אתר ynet מדווח על ועדות בדיקה מטעם משרד הבריאות שחקרה מקרה מוות שאירע באפריל 2006 של בת 43 במתקן בכליאה הפסיכיאטרי 'באר יעקב' לאחר ששנכלאה בבידוד וקיבלה "תרופות הרגעה ללא הוראה מרופא".
חברי הוועדה ציינו כי מדובר ב"מקרה קשה ומורכב של חולה שסבלה מפיגור וממחלת נפש והיתה מאושפזת פעמים רבות מאז היותה בת 15. במהלך השנים לא הגיבה לטיפול תרופתי ודווח שסבלה מהתנהגות סוערת, תוקפנות, התגרות בחולים אחרים, שבירת חפצים ועוד. בשל התנהגותה שסיכנה אותה ואחרים שהתה בשנה האחרונה לחייה ימים רבים בבידוד. בפעם האחרונה הוכנסה לבידוד שלושה ימים לפני מותה. הטיפול היחיד שקיבלה החולה לצורך הרגעתה היה בידוד ומתן תרופות הרגעה. הצוות המטפל סיפר כי לא ניתן היה לתקשר איתה באשפוזה האחרון באופן מילולי. הוועדה מציינת כי הוריה התנגדו להעבירה למוסדות שהוצעו להם.
דווח כי החולה נצפתה על ידי אנשי הצוות מדי חצי שעה ומתה דקות אחדות לאחר שקיבלה לחדר הבידוד את ארוחת הערב. הועדה מצאה כי לא ניתן לקשור באופן ישיר בין פטירתה לחנק מאוכל. הוועדה מצאה כי החולה קיבלה תרופות הרגעה ללא הוראה רפואית או דיון מקצועי. עוד נמצא כי בחדר הבידוד לא היה אינטרקום המאפשר תקשורת דו כיוונית כנדרש וניתן היה להציץ לחדר דרך אשנב שממנו לא ניתן היה לראות את כל המתרחש.
חברי הוועדה ציינו "בדיקת המקרה העלתה בעיות כלליות מעבר לטיפול הספציפי בנפטרת. כדוגמת, ליקויים ברישום הוראות, בניהול טיפול ומעקב מתן תרופות בחולים כרוניים במחלקה".
בעקבות ליקויים אלו התקיים בירור נוסף עם מנהלת המחלקה, בו נמסר שחלק מהליקויים תוקנו.
http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-3540554,00.html
http://www.iaapa.org.il/46024/Kfia7_anon